| 姓名 | | 性别 | | 出生日期 | |
| 参保类别 | 职工医保□ 居民医保□ 新农合□ |
| 异地类别 | 退休异地安置□ 异地工作（学习）□ 异地长期居住□ 其他□ |
| 证件类别 | | 证件号码 | |
| 异地就医 城市名称 | | 本人手机 或宅电 | |
| 异地就医 城市邮编 | | 紧急联络人 手机 | |
| 异地住址 | |
| 单位名称 | |
| 参保地经办机构意见 | 签章： 日期： 年 月 日 |
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说明：
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。
3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。
4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。
5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。