姓名

性别

出生日期

参保类别

职工医保□                      居民医保□   

身份证证件号码

省社会保障卡号

单位名称

联系电话

转入地区

___        __省_________市

临床诊断

病情摘要

                         经治医生：          科室主任：              年      月      日

医院意见

                            医院签章：                                年      月      日

参保地经办机构意见：

                           经办人：                审批人：          年      月       日