一、城镇职工基本医疗保险参保对象

本区行政区域内的所有用人单位的职工都应参加我区城镇职工基本医疗保险，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

二、城镇职工基本医疗保险缴费比例

用人单位医疗保险(含大病救助)缴费比例为10%，在职职工个人缴费比例为2.3%。自由职业人员缴费比例为11.8%。2018年7月-2019年6月，自由职业人员基本医疗保险和大病保险缴费金额为4425.6元。

三、城镇职工医疗保险实行缴费年限如何计算

从2013年1月1日起，要核定到龄退休人员的基本医疗保险缴费年限，达到规定年限的可以享受退休医保待遇，达不到的应缴至最低缴费年限。基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）累计为男满25年、女满20年，其中实际缴费年限不少于15年。

视同缴费年限的计算方法：1986年6月30日之前符合规定的养老保险视同缴费年限加上1986年7月1日到2000年6月30日之间的养老保险实际缴费年限。视同缴费年限男最长为10年，女最长为5年。

2018结算年度补足年限缴费封顶为57790元。

四、职工基本医疗保险个人帐户记入比例

1、35周岁以下（含35周岁）的职工按本人缴费工资总额的2.8%记入；

2、36周岁至45周岁以下（含45周岁）的职工按本人缴费工资总额的3.2%记入；

3、46周岁以上(含46周岁)的职工，按本人缴费工资总额的3.8%记入；

4、退休（职）人员70周岁之前的按本人月养老金总额的5.5%记入，超过70周岁的按6%记入;

5、建国前老工人按本人月养老金总额的8%记入。

五、公务员医疗补助缴费比例、住院报销待遇及此类人员生育保险的缴费比例

公务员医疗补助缴费比例为4.5%。参加公务员补助的可以享受个人帐户划卡待遇和住院费用补助待遇。

（一）个人帐户划卡待遇：

1、35周岁以下（含35周岁）的职工按本人缴费工资总额的0.8%记入；

2、36周岁至45周岁以下（含45周岁）的职工按本人缴费工资总额的1.4%记入；

3、46周岁以上（含46周岁）的职工，按本人缴费工资总额的2%记入；

4、参保的退休（职）人员按本人月养老金总额的2.5%记入；

（二）住院费用补助待遇：

参加公务员医疗补助的人员一个结算年度内发生的符合医保规定的住院费用，个人自付起付标准后，起付标准以上费用由公务员医疗补助基金全额支付。

六、企业补充医疗保险缴费比例及住院报销待遇

企业补充医疗保险缴费比例为4%，参加企业补充医疗保险的人员退休时需一次性缴纳15年的企业补充医疗保险费。企业补充医疗保险住院报销待遇参照公务员医疗补助规定执行。

七、城镇职工医疗保险慢性病门诊报销待遇

高血压、糖尿病等慢性病门诊费用，符合基本医疗保险规定的费用，起付标准为在职800元、退休500元，起付标准以上费用报销60%；有公务员补助的，再补助20%。

目前我区城镇职工慢性病种有32种：1、慢性病毒性肝炎；2、糖尿病出现合并症；3、高血压П期以上；4、各种慢性心衰；5、肾功能衰竭；6、慢性阻塞性肺病；7、系统性红斑狼疮；8、再生障碍性贫血；9、强直性脊柱炎；10、（类）风湿性关节炎；11、帕金森氏病；12、视网膜黄斑变性；13、硬皮病；14、溃疡性结肠炎；15、重症肌无力；16、白塞氏病；17、免疫性肝炎；18、慢性萎缩性胃炎；19、扩张性心肌炎；20、癫痫；21、系统性硬化症；22、原发性血小板增多或减少症；23、系统性血管炎；24、干燥综合症；25、淋巴结核；26、骨结核；27、银屑病；28、运动神经元病；29、真性红细胞增多症；30、多发性肌炎/皮肌炎；31、克罗恩病；32、阿尔茨海默症。

城镇职工医保慢性病门诊医药费在红宝石9999hbs、区中医院、溱潼人民医院、太宇医院及镇街公立卫生院当场实时结报并按结算年度封顶，不超过封顶标准的按实结报，超过封顶标准部分由个人先行全额负担，每年6月和12月份到医疗保险经办机构集中审核报销。

将32种慢性病分三类：

一类：视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎。

二类：高血压二期以上（脑梗塞）、糖尿病出现合并症、慢性心衰、扩张性心肌病、慢性阻塞性肺病、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、银屑病、克罗恩病、阿尔茨海默症。

三类：慢性病毒性肝炎（肝硬化）、自身免疫性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病。

具体标准：一类慢性病封顶结算定额标准为2000元，二类慢性病封顶结算定额标准为4000元，三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。慢性肾功能不全定点医疗机构结算标准封顶线为6000元。

参保人员患多种慢性病的，封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种结算定额标准提高2000元，最多提高4000元。

八、城镇职工医疗保险特殊病门诊报销待遇

恶性肿瘤放化疗(含骨髓异常增生综合症、骨髓纤维化) 、颅内良性肿瘤、重症尿毒症、需透析肾功能衰竭器官移植术后抗排异治疗等特殊病发生的符合医保规定的门诊费用，参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%，进入大病政策范围内的费用按大病结算办法结算。

血友病纳入基本医疗保险门诊特殊病种报销范围。患血友病的参保人员经医保经办机构审批确认后，每年60000元以内的专科药品费用按基本医疗保险门诊特殊病种办法报销，超过60000元以上部分按大病保险办法报销。

九、调整城镇职工医疗保险住院报销待遇

职工医保住院医疗费用起付标准调整为按定点医疗机构等级确定起付标准，即：一级医疗机构为400元、二级医疗机构为600元、三级医疗机构为800元，转泰州市外医疗机构为1100元。一个结算年度内，第二次及以上住院，起付标准减半执行，但不低于400元。

一个结算年度内,患恶性肿瘤的参保人员按医院等级仅支付一次起付标准；参保人员普通住院天数每超过90天的，需再次支付一次起付标准；两次住院时间相隔不超过15天的，视同连续住院，起付标准按医院等级补差。

参保人员发生的符合医疗保险管理规定的住院医疗费用，个人自付起付标准后，基本医疗保险统筹基金报销最高费用限额（6万元）以下部分，按以下规定结算：

在泰州市辖区定点医疗机构发生的1.5万元以内的部分，按医院等级分不同比例由统筹基金支付：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销95%，二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至6万元的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心报销96%，二级、三级医疗机构报销95%。转泰州市外当地定点医疗机构就诊的统一报销88%。

基本医疗保险统筹基金报销最高费用限额（6万元）以上的部分，由大病统筹基金按规定报销95%，且上不封顶。

医用体内置入材料费用封顶为5万元,超过5万元以上的部分符合城镇职工大病保险待遇的按大病保险政策执行。

大病保险主要保障参保人员在一个大病结算年度内经城镇职工基本医疗保险（含大病统筹医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险）报销后，个人自付超过一定标准的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用以及医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分（包括异地就医人员使用的特殊医用材料）的费用。全市城镇职工大病保险起付标准定为1万元。个人自付的合规费用超过1万元以上部分实行分段补偿。具体补偿标准为：1万元以上至10万元的部分，按70%的比例补偿；10万元以上部分，按80%的比例补偿。符合《关于实施市区困难群体大病保险、医疗救助帮扶政策的通知》规定的参加职工医保的困难群体，大病保险起付标准由1万元降为5000元，分段补偿标准在原有基础上分别增加10个百分点。结算年度从当年7月1日至次年6月30日止。

市区患尿毒症需血透或腹透的城镇职工基本医疗保险参保人员大病保险不设起付标准，其个人自付的合规费用10万元以内的部分，按70%的比例补偿；10万元以上部分，按80%的比例补偿。城镇职工大病保险补偿方式实行实时结算。自2016年7月1日起施行，自施行之日起，职工大病二次补偿不再执行。

十、单病种结算

我区二级乙等以上定点医疗机构（含二级非公立医疗机构）可以申请单病种结算准入资格。二级乙等医疗机构（含二级非公立医疗机构）的单病种定额结算标准在二级甲等医疗机构的标准上下降10%左右。单病种名称结定额标准：阑尾炎（切除阑尾）：8000元；痔疮（内痔、外痔、混合痔切除）：7500元；子宫肌瘤（子宫肌瘤剔除、子宫全切、子宫次切）10000元。2017年度新增单病种101种。

十一、灵活就业人员生育待遇

参加职工基本医疗保险的并处于正常参保缴费状态时发生的生育医疗费用，按照《泰州市生育保险医疗费用结算管理办法》（泰人社发〔2014〕350号）规定的失业女职工的生育医疗待遇标准执行，费用从职工基本医疗保险统筹基金列支。2014年10月1日起执行。

十二、职工医保转诊政策

市外就诊地基本医疗保险定点医疗机构，均纳入我区转诊定点医疗机构管理范围。城镇职工按规定办理转诊手续在泰州市外基本医疗保险定点医疗机构住院的，符合我市基本医疗保险管理规定的住院费用的报销比例为88%，退休（职）人员保险比例在上述标准上提高2%。未按转诊规定到市外定点医疗机构就诊的住院类和门诊特殊病种的医疗费用报销比例降低10个百分点。

十三、城乡居民基本医疗保险（高档）待遇

居民医保住院医疗费用起付标准调整为按定点医疗机构等级确定起付标准，即：一级医疗机构及社区卫生服务中心为400元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为800元，转泰州市外医疗机构为1100元。一个结算年度内，第二次及以上住院，起付标准减半执行，但不低于400元。

在定点医院就医发生的符合规定的住院费用，起付标准以上居民基本医疗保险统筹基金报销最高费用限额（6万）以内的费用，报销比例为一级医院80%，二级医院70%，三级医院及转市外指定医疗机构报销68%；符合规定的居民基本医疗保险统筹基金最高费用报销限额（6万）以上大病统筹医疗保险报销最高费用限额（20万）以内的费用，大病统筹基金报销比例为68%。同时，实行指定定点医疗机构政策范围内医疗费用68%的基本报销比例。

转诊到市外非指定医疗机构就诊的报销60%。未按规定转诊直接在市区内二、三级及市外定点医疗机构住院的报销比例降低10个百分点。

学生儿童参保后因意外伤害发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用在100元（含100元）以内的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在统筹基金内予以补偿，补偿总额最高不超过8000元。意外伤害导致参保对象死亡的，医药费报销和一次性补助总额不高于7万元。

参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度（二级）及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化（失代偿期）、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强制性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种，政策范围内的门诊医疗费用按照市区内一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%、50%、45%的比例予以报销，每人每年总费用最高限报2300元。

参保人员（不含在校学生和未成年人）经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排异药物治疗等特殊病种，并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

在校学生和未成年人因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮等特殊病种在门诊进行专科治疗的医疗费用，参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

参保居民在医疗保险定点医院正常分娩发生的符合规定的生育医疗费用实行限额补助支付1500元，因其它原因需在外地医院进行分娩的应经医疗保险经办机构审批同意后报销。

参保学生、儿童在一个结算年度内在本区定点医疗机构发生且符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用每次30元起付线后由门诊补助资金补偿50%，年最高补助额不超过500元；在本区非定点的医疗机构或区以外的医疗机构发生的门诊医疗费用门诊补助资金不予报销。

十四、城乡居民医保（高档）大病保险待遇

结算年度内起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按50%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按60%的比例补偿。

十五、城乡居民基本医疗保险新生儿参保规定

新生儿出生后三个月内按规定应及时参加学生儿童基本医疗保险。新生儿出生三个月内参保的，发生符合学生儿童基本医疗保险范围的住院医疗费用可按规定到社保经办机构报销；超出三个月参保的，从参保缴费到账之日起三个月后符合规定的医疗费用享受学生儿童基本医疗保险待遇。

十六、精神病门诊及住院报销待遇

参加职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的人员，因治疗精神病发生的符合医疗保险规定的的住院费用由基本医疗保险统筹基金按100%的比例结付，不收起付标准，每月支付限额为5700元；符合医疗保险规定的门诊费用由统筹基金按100%的比例结付，不收起付标准，每月支付限额为800元。