泰医保发〔2019〕6号

泰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法

为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，鼓励社会各界举报欺诈骗保行为，切实保证医疗保障基金安全，制定本实施办法。

第一章 举报人员与对象范围

第一条 公民、法人或其他社会组织（以下简称“举报人”）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，适用本办法。

第二条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

第二章  举报途径与受理处理

第三条 医疗保障部门设置举报电话、传真电话、电子邮箱，并向社会公布。举报人可通过来信、来电、来访等多方式进行举报。

第四条 举报人可实名举报，也可匿名举报，提倡实名举报。

第五条 统筹地区医疗保障部门受理涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报案件。

第六条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

第三章  奖励条件、标准与兑现

第七条 举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。

第九条 举报奖励最高额度不超过10万元，具体标准如下：

1.对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上档次的 ，按照查实金额的3%给予奖励；

2.对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元档次的 ，按照查实金额的4%给予奖励；

3.对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下档次的，按照查实金额的5%给予奖励；

4.以上各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例增加1%；

5.对举报查实的欺诈骗保行为不涉及货值金额或罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予200元奖励金。

各统筹地区严格按照上述标准执行，不再另行制定标准。